傷病手当金の支給要件4条件をわかりやすく解説

傷病手当金を受けるには、4つの支給要件をすべて満たす必要があります。①業務外の病気・けがの療養であること、②労務不能であること、③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと、④休業した期間について給与の支払いがないことの4条件です。この記事ではそれぞれの要件を解説します。

要件1: 業務外の事由による病気・けがの療養であること

傷病手当金の対象になるのは、業務外の事由による病気やけがです。業務上の病気やけが・通勤途中の事故によるけがは労災保険の対象となり、傷病手当金ではなく休業（補償）給付の対象になります。プライベートでの病気やけが、業務に関係のない私傷病が傷病手当金の対象です。

要件2: 仕事に就くことができないこと（労務不能）

療養のため、これまで担当していた仕事に就くことができない状態であることが必要です。労務不能の判定は、医師の意見等をもとに、被保険者が従事している業務の内容を考慮して行われます。単に体調が万全でないというだけでなく、実際に仕事ができない状態であることが求められます。

要件3: 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと（待期3日間）

傷病手当金は、仕事を休んだ日が連続して3日間なければ待期期間が成立しません。この3日間には、有給休暇・土日祝日等の公休日も含めることができます。途中で1日でも出勤すると、待期はやり直しになります。待期3日間が完成した後、4日目以降の休業について傷病手当金が支給されます。待期期間中の3日分は支給されません。

要件4: 休業した期間について給与の支払いがないこと

休業している期間について、会社から給与の支払いを受けていないことも要件の1つです。有給休暇を使って休んでいる期間は給与が支払われているため、その期間は傷病手当金の対象になりません。傷病手当金と有給休暇は同時に受け取ることはできない点に注意してください。なお、給与の一部のみが支払われている場合は、傷病手当金の額との差額が支給されることがあります。

4条件をすべて満たした場合の支給額

4つの要件をすべて満たした場合、支給額は次の式で計算します。

1日あたりの支給額 ＝ 標準報酬日額（支給開始日以前12か月間の標準報酬月額の平均 ÷ 30） × 2/3

たとえば標準報酬月額の平均が17万円の場合、標準報酬日額は5,670円（10円未満四捨五入）、1日あたりの支給額は3,780円（1円未満四捨五入）になります。健康保険組合に加入している場合、法定給付に独自の付加給付を上乗せする組合があり、実際の受給額は本記事の計算額より高くなることがあります。詳しくはご加入の健康保険組合にご確認ください。

まとめ

自分の場合が支給要件を満たすか、支給見込み額を知りたい方は、傷病手当金シミュレーターで、待期期間を含めて試算できます。