結論から言うと、健康保険傷病手当金支給申請書3ページ目の「事業主記入用」欄では、申請期間中の勤務状況と、その期間に給与や手当（有給休暇分を含む）が支払われたかどうかを会社に証明してもらいます。この欄の内容が、傷病手当金の支給額に直接影響する重要な部分です。
勤務状況は出勤した日を〇で囲んで示す
申請期間のうち出勤した日付を〇で囲んで表示する形式になっています。所定労働時間の一部だけ勤務した日もここに含まれ、待期完成の初日にあたる日を早退した場合は「早」と表示します。有給休暇や公休日そのものの記入は不要で、これらは別の欄（報酬の支払い状況）にまとめて記入されます。
出典: 全国健康保険協会 健康保険傷病手当金支給申請書｜申請書出勤していない日への報酬支払いを記入する欄
出勤していない日に対して報酬等を支給した日がある場合、会社はその支給日と金額を記入します。ここでいう報酬等には、有給休暇の賃金、出勤の有無に関わらず支給される手当（通勤手当・扶養手当・住宅手当等）、食事・住居の現物支給等が含まれます。傷病手当金は「休業した期間について給与の支払いがないこと」が支給要件の一つのため、有給休暇を使って休んだ日はこの欄に記載され、その日については傷病手当金が支給されない、または給与との差額のみが支給される扱いになります。有給休暇の消化中も傷病手当金を満額で同時に受け取れるわけではない点は、事業主記入欄の仕組みから見ても誤解しやすいポイントです。
出典: 全国健康保険協会 傷病手当金｜給付と手続き残業手当や見舞金の記入は不要
残業手当等、出勤した日に対して支給された報酬や、見舞金等の一時的に支給されたものについては記入不要とされています。会社の担当者が迷いやすい部分なので、記入を依頼する際に伝えておくとやり取りがスムーズです。
証明日は申請期間が経過した後の日付にする
事業主による証明は、申請期間（休んだ期間）が経過した後の日付で行う必要があります。休業中の早い段階で証明をもらおうとしても、期間が経過するまでは正式な証明を受けられない点に注意してください。
添付書類は基本的に不要
申請時の事務効率化のため、出勤簿や賃金台帳の写し等の書類は添付しないよう案内されています。会社の担当者がこうした書類まで用意しようとして手続きが滞ることがあるため、事業主記入欄の記入だけで足りる旨を伝えておくとよいでしょう。
まとめ
自分の場合の支給見込み額を知りたい方は、傷病手当金シミュレーターで、待期期間を含めて試算できます。
本計算は参考情報です。実際の支給額は標準報酬月額の等級区分・給与の支払い状況・休業期間の実績等により、全国健康保険協会（協会けんぽ）またはご加入の健康保険組合の決定額と異なる場合があります。健康保険組合によっては、法定給付に上乗せする独自の付加給付制度があり、実際の受給額が本計算より高くなる場合があります。国民健康保険の加入者は原則として傷病手当金の対象外です（自治体の条例による任意給付を除く）。最新の制度内容は全国健康保険協会・ご加入の健康保険組合にご確認ください。